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博雅顶岗实习有了答案
2017-08-10 18:13:58   来源:本文作者:蓝忠孚   评论:0 点击:

从照护产业趋势谈护理人力发展 健康产业是福国利民的产业,它的规模在许多国家占举足轻重的地位。护理人力在健康照护中是关键的角色,护
 

从照护产业趋势谈护理人力发展


       健康产业是福国利民的产业,它的规模在许多国家占举足轻重的地位。护理人力在健康照护中是关键的角色,护理人力发展对国家而言是重要的课题。所谓三人行必有我师,我们从不同的国家/地区借镜经验以竖立自己人力发展策略。UK的系统强调在小区提供照护服务,美国的系统除了初期照护(primary care)以外,强调尖端的医疗科技,各有各的系统特色。我们不需要全盘移植他人的系统,毕竟我们有自己的国情文化、国家的意识形态、不同的信息化程度、以及核心价值,我们会有我们想要的照护系统。

       各地的护理专业成长非常的多,有时需要护理的领导者站在高处、从外头往里看、从别的专业角度回头看护理的专业,给护理界一个更为宏观的视野。

从照护产业趋势谈护理人力发展是一个很大的议题。目前我在美国进行客座讲学,可以将我在美国的一些观察跟大家分享。今年度美国推行的 Obama Care又将1600万没有保险的人民纳入健保体系。诚如台湾的状况一样,医疗保健必须靠医疗人员的支持。也在这个同时,美国的护理教育在进行改革,个人也躬逢其盛,可以把一些好的作法跟大家分享。

护理人力供需平衡的分析

 

谈到护理人力,我以经济学当中的供给与需求的均衡来分析。我们以简单的公式表示人口的成长:

       人口成长(数)=出生-死亡+移入-移出

       而护理人力的”出生”指的可能是教(育)、考(试)、用(提供工作冈位)的阶段,护理人力也会有有退休、死亡的情况,而护理人力的移入或移出又代表什么样的情况? 我在台湾有一些学生,大学是念护理,但是到了研究所就转念一些健康相关的其他学科,因为觉得护理的工作比较辛苦,这就是移出的情况。

   影响护理人力供需的因素

       影响护理人力的因素可以分几个层面来谈,首先是外部因素,或称巨观因素,包括人口、经济、社会、科技、法律、政策、政治等等的因素。高龄化的情况不只发生在台湾,第二次大战结束逾七十年,战后婴儿潮进入了老年阶段,人类的寿命延长,让许多老年人口经历更长的生命。老年化的社会,护理人力不只是需要,更有考虑它是不是可以反应人口结构因素的改变。

经济因素,一个人生病有所谓疾病负担,这指两种的负担,一个是财务上的负担,另一个是照顾上面的负担。国家面对医疗照护是很庞大的负担。美国医疗支出占GDP的占比是OECD国家中最高的,即便是日本,最近也面对低估医疗支出与介护保险费用的事实。在台湾一样,健保的入不敷出使得政府不得不扩充其他的财源以支应医疗的需求。

其次,社会层面所带来的影响。在台湾最受欢迎的公共政策就是全民健保,我们希望以很低得价格得到相当高质量的医疗,台湾民众看病也不太担心费用的问题,而这样的医疗保障系统将如何冲击护理人力发展与照护的质量。

巨观的因素对护理人力的供需造成极大的影响。美国近年经济的情况不尽理想,但是护理学校招生情况却相当的不错。入学申请者不分男女都相当的踊跃,因为医疗需求的情况下,护理毕业生的就业情况几近百分之百,年薪估计有8万美元,这对于20几岁的年轻人是有相当的吸引力。

第二类影响护理人力的因素来自健康产业的或称为中观因素,这些包括:健康照护科技与信息、照护团队、健康照护的保险和保障、健康照护市场(调控与竞争)、健康照护服务(模式与管理)、人权意识(stakeholder间之关系)、权利与义务等。

健康产业在大部分国家地区所占的经济份额是很大的,在美国约占18%,台湾比较偏低不到10%左右,日本刚刚提到是低估的状况,换算后超过11 %。在欧洲,大部分国家不管原来的治理型态为何,面对健康/医疗/照护产业一般都是采社会主义的态度,大陆的医疗产业是在社会主义的框架下接受市场机制,台湾刚好相反,面对医疗产业却是在自由经济下,采社会主义态度,利用高度的规范与管制等措施制约医疗服务产业。

专业的发展也是影响护理人力的重要因素,在台湾的护理专业逐渐的提升到护理”师”的层级,这意味着护理人员有相当独立自主面对问题的能力, 这跟教育训练非常的相关。

护理人员面对病人照顾上,一般采取团队的方式,团队里除了医护以外,还包括其他的角色存在,很多时候不同角色的工作是重迭的。回顾医事人员能力的发展,一般都是愈做愈核心,像早期的医师什么都做,在专科分化之后,变成有些事情只有某些人能做。护理的专业也是一样有往上(如”生”变成”师”的专业提升)以及其他往横向的发展。但是往横向的发展就会受到医疗制度、体制的规范。

影响护理人力发展的微观(内部)因素包括个人价值观、生涯规划与目标、个人与家庭、专业知能和经验、人际关系、健康与生活质量、及其他因素等。在我们观察里许多的护理人员接受了专业的教育,通过资格的考核,拿到证照,最后却无法持续在护理专业上服务,造成许多学非所用的耗损。相较于医学系、牙医系、甚或是药学系,护理学系所培育人才在职场上有较高的流失率。而这些都可能跟一些内在因素有关。

       定义护理
      
世界各国对于护理人力发展的问题做了很多的讨论,有重新定义护理的倡议。依据ICN (International Councils of Nurses )对于护理的定义为:

“护理应包含主动及合作的照顾各年龄群、各种家庭、团体以及小区里的罹病或健康的所有个体。护理包括促进健康、预防疾病及生病者、失能者及临终患者之照护。提倡安全环境、研究、参与卫生政策以及病人、健康体系的管理。同时教育也是护理重要的角色。 ”

这个定义包含几个其他的定义里头的主要观念,包括:

-聚焦在健康,不仅仅是在疾病

-案主包含各种年纪、各类机构、 可以是个人、家庭、或是小区

-确认人类对实际或潜在健康问题的反应是护理主要关注的事情

为什么定义护理是重要议题

       不管在欧洲或是美国护理都是照顾人的专业,须创造利于护理发展的环境。为什么要从护理的定义说起?我推荐各位看英国皇家护理学院出版的”Defining Nursing”这本书,书中提到护理的迷思:

 几乎每个人在某个时刻都曾经历”护理”,全球有数以百万计的人从事护理工作,但是却很困难去描述以及适当了解它。1859年南丁格尔写下:”护理的所有要素还是未知的”。21世纪,南丁格尔当年写下的话,仍是存在的事实。有些人将护理的工作与医师的任务相链接,以维护生病者安全、舒适、得到营养以及清洁。有些人将护理工作视为辅助医师实施各种治疗。前述两种要素都是护理的一部分,但是如果仅限于此,则忽略了护理在健康照护上的贡献。

我们都知道并非所有的照护工作都是由专业的护理人员来执行。专业护理人员与其他执行照护工作的非护理人员到底有什么的差异? 每个护理人员的脑中都有自己认为的护理:”护理是什么”、”护理是做什么的”、”护理是怎么执行的”,但是这样的想法很少用文字来描述,直到护理人员无法跟他人沟通为止。所以,人们无法了解护理人员间是否对护理有共通的概念,以及将之与病人、社会大众分享。有一个很好的例子可以说明分辨护理与社会或个人照顾服务 (Social and personal )的历程。

英国在二次大战后实施国民健康服务(National Health Services,NHS ),沉重的国家负担让政府多次的进行照护系统的改革。1990年 国民健康服务(NHS)与小区照顾法(Community Care Act,一个关于地方社会服务部门提供服务的法令)将许多原来原由护理人员提供的基础照护工作重新进行工作设计,将它改为在社工的监督下由照护助理来执行。2001年Health and Social Care Act 取消地方社会部门由RN提供照护,这也是NHS与地方社会服务单位新的责任分配。在英格兰、韦尔斯与北爱尔兰,护理照护是由NHS所支持,病人在接受时不用付费,而个人照护则还是测试中的方法。

由UK例子中让我们了解到定义护理的重要,在谈护理人力发展时必须要了解不同人执行护理工作的差异为何?几个理由让了解差异变得重要,包括:

  1.    病人有权力接受适当资格认定的人所提供的医疗照护

  2.   政府与医疗管理者有责任提供最具成本效益、有效率的照护,让稀有的珍贵资源得到最好的利用。

  3. 每种专业人员所提供的服务都有专业与能力上的界线。

不可讳言,不同专业间有一些功能是重迭的,但是大部分的专业主要责任是清楚的,但是护理专业则存在有相当的认知差异。如此,护理专业很容易受到不当使用的伤害。

     美国护理教育发展的反映

定义护理工作的议题在美国护理学界也有呼应的议题。2014年美国AACN Doctorate Education Conference提出” 未来护理博士学程的反思(Reflections on the Future of Doctorate Programs in Nursing, U.S.)”。其中,具焦在临床的新兴博士学位学程- Doctor of Nursing Practice,DNP得到广泛的注意与讨论。有别于过去以研究导向的PhD,DNP强调临床服务。许多驱力希望DNP带动护理的改革,包括产生新的照护专科与因应目前复杂的医疗环境。

相较以研究为焦点的护理博士,修习DNP的博士生大幅提高(参考图)。但是针对于DNP的讨论也同时存在。目前各个DNP学程在资格、课程数、毕业后的角色等等都有差异。对DNP持正面看法的意见包括:

  1. 增进护理专业而言是重要的

  2. DNP试图强化高阶护理执业的角色,为以人群为基础的(populationbased)执业、领导与政策能力作准备。

      还需要进一步讨论的包括DNP想要达到的目的以及预期培养的能力为何? 所需要的临床/执业经验如何界定 (目前针对nurse practitioner有至少500个小时的临床时数的要求) ?最后的博士论文又该如何呈现?这些议题的讨论还在持续,目前的状况是各校有差异,未来形成共识将会变成一些特定的规定。

    

台湾护理所面临的状况

       台湾目前已经没有职校(相当高中) 阶段的护理教育,也就由护”士”往护理”师”的专业提升。但是我观察许多护专毕业生一路插班大学,大学毕业读硕士、博士,把所有的学位读完,却不再参与临床的工作。另外,学校教育里的理论,似乎在临床也不尽然能充分的应用,造成所谓产学两方面的落差。目前台湾有实施专科护理师,但是这个名词之后的实质内涵还值得探讨。

医疗产业基本上是人对人的服务,相对辛苦,特别是医院里的住院与急、重症单位。台湾护理人力以女性为主,医疗二十四小时运作的状况,不可避免的会碰到上夜班与轮班的状况,这些会造成护理人员生活、家庭、乃至个人健康上的一些影响,进而导致护理人员离开护理工作。

目前全球大部份的国家不管是已开发或开发中国家,护理人力基本上都是短缺(Shortage)。台湾护理人员的短缺不在于培训人数的不够,而是在护理人员的留任上仍有努力的空间。

 

结        语

健康产业是福国利民的产业,它的规模在许多国家占举足轻重的地位。护理人力在健康照护中是关键的角色,护理人力发展对国家而言是重要的课题。所谓三人行必有我师,我们从不同的国家/地区借镜经验以竖立自己人力发展策略。UK的系统强调在小区提供照护服务,美国的系统除了初期照护(primary care)以外,强调尖端的医疗科技,各有各的系统特色。我们不需要全盘移植他人的系统,毕竟我们有自己的国情文化、国家的意识形态、不同的信息化程度、以及核心价值,我们会有我们想要的照护系统。

各地的护理专业成长非常的多,有时需要护理的领导者站在高处、从外头往里看、从别的专业角度回头看护理的专业,给护理界一个更为宏观的视野。

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